医改背景下城市公立医院何去何从？

  7月份，新理财编辑于跃老师邀请我就《深化医药卫生体制改革的工作重点》写一点看法。接到邀请后，我深觉任务艰巨。作为公立医院从业者中的一员，关注政策是必修课，作为多年医改政策的观察者、参与者和受影响者，深度思考也是题中之义。然而，“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，我很担心自己作为局中人，缺乏系统、全局、前瞻的视角，看的未必透彻，想的未必全面，写的未必正确。于是勉为其难，从公立医院管理者的角度做了一些粗浅的思考，写了一些字，权做交差。

  今年7月，国务院办公厅下发了《深化医药卫生体制改革 2020年下半年重点工作任务》，从加强公共卫生体系建设、深入实施健康中国行动、深化公立医院综合改革、深化医疗保障制度改革、健全药品供应保障体系、统筹推进相关重点改革六个方面作出明确部署和任务分工。作为城市公立医院的管理者，应该如何理解落实相关任务、并持续深化医院的高质量发展？个人的一些浅见，仅供参考。

  习近平总书记说，当今世界处于百年未有之大变局。对医疗行业而言，更是如此，面对经济新常态、技术快速进步、代际更迭带来的社会文化意识变化，人民群众对美好生活的向往与发展不平衡不充分的矛盾在医疗卫生领域的表现尤为突出。无疑，这需要新的政策和制度来促进新的、高效的卫生体系的形成，医疗卫生体制改革由此而生，《深化医药卫生体制改革的工作重点》无疑是政策机制的集中体现。对医院管理者而言，既要带领团队凝聚共识、埋头苦干、只争朝夕；又要抬头观天象，深刻洞察行业改革的脉络，以及它对医院发展带来的巨大的挑战和机遇，深刻思考在巨变的过程中公立医院如何去科学的借势应对。

  从2009年启动的这轮医药卫生体制改革，以2015年为界，可以清晰的划分为两个阶段：2015年之前，主旋律是“保基本、强基层、建制度”，核心任务是加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系；2015年之后，城市公立医院成为改革的主战场，“医疗、医药、医保”三医联动，各种政策密集出台，而且持续深化。这些政策对城市三甲公立医院的发展带来了巨大的影响，可谓机遇和挑战并存。

  分级诊疗、鼓励社会办医等政策意味着在医疗市场大盘不变的情况下，社会资本会分走一杯羹，同时政策导向大量病人沉淀在基层；药品两票制、国家谈判、带量采购等药品耗材流通领域的的政策尤其在医保局成立之后可谓刀刀见血、立竿见影，可以想象，不久的未来，流通环节会逐步恢复到比较纯净、合理利润的状态，这意味着过去由药品、耗材厂家提供的科研、学术交流平台以及劳动补偿会越来越少，这部分投入将大部分由医院来承担；以支付制度改革为抓手的医疗监督，特别是去年开展的国家飞行检查，对医疗行为急风骤雨式的治理只是开始，会越来越严格的常态化开展，这意味着“大处方、大检查”等沉疴顽疾将得到大大矫正。这些措施以及措施的演变，落实到经济层面，对城市公立医院而言，就是增收越来越困难，但成本支出越来越多。

以提高“疑难杂症”救治能力为目标的区域医疗中心建设、国家级优质资源扩容下延政策，对省级医院而言，是需要把握的机会，利用省部共建政策支持实现临床能力上台阶、科研和教学能力大发展、区域内影响力显著提升。同时，公共卫生方面的加大投入会对城市综合医院学科发展提供助力，肿瘤等慢病的早诊早治项目专项投入加大，让肿瘤专科医院提高诊断能力、打造区域内技术辅导中心成为可能。这些机会落实到经济层面，一方面是直接的资金支持，一方面是影响力扩大带来的病源及收入的增加、结构的调整。

外部环境的变化，对城市公立医院意味着：在当下和未来，像过去三十年那样，糊里糊涂过日子、靠惯性轻轻松松发展的黄金时代已经过去，每家医院都要根据区域内的医疗资源分布情况和医疗活动竞争情况，找准自己的发展定位，明确自己的发展目标，打造自己独特的核心竞争力，才能实现医院的高质量发展。为此，医院管理者要认真思考三个问题。

这个问题涉及到医院的愿景、目标、价值观等要素。一是相对于区域内的竞争者而言，我希望成为领先者还是追随者亦或者补缺者？二是在技术上、服务、环境和费用上，我希望在哪个方面比竞争者做的更好、让患者印象更深刻？三是在患者、职工、政府几方利益冲突的时候，我更看重哪个方面？

首先，在临床、科研、教学三个模块，哪个更擅长？哪个是短板？其次，学科发展历史和现状如何？各个学科发展是否协同？第三，人才储备如何？人才梯队是否合理？第四，公共设施是否完备？是否能够支撑科研发展？第五，医院文化如何？质量意识、协同意识、创新意识是否充分？优势和劣势是相对于目标而言，也是相对于区域内的竞争对手而言。

这个问题可以从三个方面来思考。一是在临床、科研、教学方面的发展思路。包括如何提高技术能力、保障医疗质量？开展哪种科研活动，临床型还是基础型，选择哪个研究方向？教学活动以全日制为主还是以继续教育为主？二是在资源保障方面的发展思路。包括如何加强医院宣传？是大力引进人才还是引育并重？信息化如何规划？资金在短期和长期如何保障等等。三是组织层面的发展思路。医院的组织架构是否需要优化，是否需要新设学科、新设或者合并职能部门？组织权责分配及办事流程是否需要优化？医院文化是否和目标匹配，如何重塑文化？如何和供应商战略合作协同发展？

这三个问题，第一个是明确战略目标，第二个是做战略分析，第三个是制定战略方案。这三个问题，构成了战略管理的基础和运营管理的起点，决定了医院资源配置的方向和中心工作。也就是说，在医疗市场趋于均衡、医疗活动因为监管越来越规范的前提下，战略管理成为公立医院的必修课。

有了明确的发展目标和发展路径，还需要医院内部具有强大的执行力和高效的运营能力。所谓运营，就是以人、财、物、技术这四个要素为主线，通过全生命周期的闭环管理，实现医院效率、效益方面的持续改进。要提高运营能力，至少要做好以下几项工作。

第一，加强预算管理。凡事预则立，不预则废。对城市公立医院而言，随着医改政策的深入开展，内部资源的稀缺性会越来越明显，如何把钱花在刀刃上，把钱花出效益，就需要事前谨慎论证，事中及时记录、及时发现差异、及时纠偏，事后科学考核来保障各种资源的有效利用。同时，实施基于目标为导向的预算管理，将战略目标进行明晰化、细化和量化，并逐年分解，作为预算编制的起点，是战略落地的必由之路，可以有效解决战略目标“纸上画画、墙上挂挂”的窘况。

第二，加强信息化建设。高效的信息系统，一方面能够大大提高工作效率，另一方面，基于信息系统积累的大数据的深度应用为持续改进工作和开展科学研究打下了基础。信息化建设的本质，是将医疗工作、资源运营工作、行政管理工作等活动明确化、规范化、协同化并利用信息技术固化的过程，要遵循“工作制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化、数据可视化、过程智能化”的原则。在建设过程中，使用部门作为建设主体，信息部门作为协同和支撑，共同澄清工作流程、标准、分工等内容至关重要。以信息化建设为载体，规范、提升各项工作，既有利于过程管控，也会促进各项工作持续改进，真正让医疗活动、日常运营变成医护满意、患者舒心、管理者心中有数、科学高效。

第三，加强创新管理。创新包括技术创新、研究创新、管理创新等。加强医院的创新能力，不论是临床能力还是科研能力，抑或是管理能力，都有路径可循。一是打造创新平台。对科研而言是实验室建设、临床研究项目获取通道；对临床而言是新技术新业务所需的设备、团队等；对管理团队而言，是大力推行项目管理。二是建立创新机制。包括鼓励基于新业务新技术的培训、进修，建立对创新工作的容错制度和创新支持资源的绿色通道，给予职称评审、职务晋升、绩效奖励等特殊支持政策等。三是营造创新文化。加强对创新技术、创新人员、创新事项、创新政策的宣传，加强对创新业务起步期、转化期等关键节点的重点关注等等，在全院营造鼓励创新的氛围。

第四，加强绩效考核。没有考核就没有执行力，没有考核就会形成大锅饭。绩效考核包括对临床、医技科室业务量、质量、效率等方面的考核，也包括对职能部门目标完成情况的考核。做好绩效考核，首先是考核目标和考核指标设置上要科学，同时要和被考核单元形成共识。其次，要定期反馈考核结果，让被考核单元能够及时感知到差距，进而采取措施改善绩效成果。第三，考核结果要和奖惩挂钩。对临床、医技科室以及科研、教学工作而言，可以直接和绩效发放、资源配置优先级挂钩。对职能部门而言，要和评先评优挂钩。通过和利益挂钩，提高绩效考核的权威性。

在医改的大背景下，政策深化的过程，就是卫生体系内各种要素重新洗牌并逐步形成新秩序的过程，只有洞察到了这个趋势，把握了改革的目标和规律，顺势而为，积极作为，科学思维，苦练内功，用好政策红利，规避政策风险，才能让医院立于不败之地、拥有美好的未来。